ANNEX III. PLA DE TREBALL / ANEXO III. PLAN DE TRABAJO / APPENDIX III. WORK PLAN
Aquest document s’ha d’emplenar en anglès per a destinacions de parla no espanyola.
Este documento se formalizará en inglés para destinos de habla no española
This work plan must be filled in in English for non-Spanish-speaking destinations

	A. Dades de la persona sol·licitant / Datos de la persona solicitante / Applicant details	
Nom i cognoms / Nombre y apellidos / Full name
		DNI / ID doc. no.
		
Servei / Unitat / Departament / Servicio / Unidad / Departamento / Service / Centre / Department
	 	
Telèfon / Teléfono / Telephone
		Adreça electrònica / Correo electrónico / E-mail

	B. Dades de la institució d’origen / Datos de la institución de origen / Home institution details
Universitat Jaume I. Av. Vicent Sos Baynat, s/n, 12071 Castelló de la Plana, Spain	

	C. Dades de la institució de destinació / Datos de la institución de acogida / Host institution details 	
Nom / Nombre / Name
		
Adreça / Dirección / Address
		Localitat / Localidad / Town/City
		País / País / Country

	D. Dades de la mobilitat / Datos de la movilidad / Details of the visit	
Servei / Centre / Departament / Servicio / Centro / Departamento / Service / Centre / Department
		
Duració (dies laborals) / Duración (días laborables) / Duration (working days) …................................	...........	
Data d’inici / Fecha de inicio / Start date
		Data de finalització / Fecha de finalización / End date

	E. Dades de la persona responsable de la mobilitat a la institució de destinació
	Datos de la persona responsable de la movilidad en la institución de destino
	Details of the person in charge of the visit at the host institution 	
Nom i cognoms / Nombre y apellidos / Full name
		Categoria / Categoría / Post
		
Servei / Centre / Departament / Servicio / Centro / Departamento / Service / Centre / Department
	 	
Telèfon / Teléfono / Telephone
		Adreça electrònica / Correo electrónico / E-mail

	F. Pla de treball / Plan de trabajo / Work plan	

	1. Objectius de la mobilitat / Objetivos de la movilidad / Aims of the visit

	

	

	

	

	2. Activitats proposades i programació del període de mobilitat / Actividades propuestas y programación del periodo de movilidad / Proposed activities and schedule of the visit

	

	

	

		

3. Resultats esperats / Resultados esperados / Expected results

	

	

	

		

	G. Firmes, dates i segells / Firmas, fechas y sellos / Signatures, dates and stamps	

SOL·LICITANT / SOLICITANTE / APPLICANT
	INSTITUCIÓ D’ACOLLIDA / INSTITUCIÓN DE ACOGIDA / HOST INSTITUTION	

ANNEX IV. ACCEPTACIÓ DE L’AJUDA / ANEXO IV. ACEPTACIÓN DE LA AYUDA

	A. Dades personals / Datos personales	
Nom i cognoms / Nombre y apellidos 
		DNI
		
Servei / Unitat / Departament / Servicio / Unidad / Departamento
	 	
Telèfon / Teléfono
		Adreça electrònica / Correo electrónico 

	B. Declaració / Declaración	

Accepte l’ajuda concedida en la convocatòria del Programa d’ajudes per a mobilitat del personal d’administració i serveis amb finalitats de formació a Amèrica, Àsia i Oceania durant l’any 2018 de la Universitat Jaume I, i em compromet a complir totes les obligacions que s’hi indiquen.	Acepto la ayuda concedida en la convocatoria del Programa de ayudas para movilidad del personal de administración y servicios con finalidades de formación en América, Asia y Oceanía durante el año 2018 de la Universitat Jaume I, y me comprometo a cumplir todas las obligaciones indicadas en la misma.	

(Firma / Firma) 

Castelló de la Plana, ............. d ............................................................. de 20........

ANNEX V. CERTIFICAT / ANEXO V. CERTIFICADO / APPENDIX V. CERTIFICATE

To Whom It May Concern

This is to certify that Mr./Ms....................................................................................., staff member from Universitat Jaume I in Castellón, Spain, visited our institution between ............................................................................. .............., 2018 and .......................................................... ............., 2018

Signature and stamp:

Full name: ................................................................................................................................
Post: ................................................................................................................................................
Institution:..........................................................................................................................
Town/City: ...............................................................................................................................
Country: ......................................................................................................................................

ANNEX VI. INFORME FINAL / ANEXO VI. INFORME FINAL 

	A. Dades de la persona beneficiària / Datos de la persona beneficiaria	
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
		DNI
		
Servei / Unitat / Departament /  Servicio / Unidad / Departamento
		
Telèfon / Teléfono
		Adreça electrònica / Correo electrónico

	B. Dades de l’estada / Datos de la estancia 	
Institució de destinació /Institución de destino
		
Localitat / Localidad
		País / País
		Durada / Duración
		
Data d’inici / Fecha de inicio
		Data de finalització / Fecha de finalización

	C. Organització de l’estada en un altre país / Organización de la estancia en otro país 	
Contactes preliminars amb la institució de destinació, preparació del període d’estada en el país de destinació.
Contactos preliminares con la institución de destino, preparación del periodo de la estancia en el país de destino.

	

	D. Contingut de les activitats / Contenido de las actividades	

	

	E. Avaluació del període de mobilitat / Evaluación del periodo de movilidad	

S’han assolit els resultats esperats? / ¿Se han conseguido los resultados esperados?	Sí / Sí	No/ No
Heu obtingut resultats addicionals? / ¿Ha obtenido resultados adicionales? 	Sí / Sí	No/ No
En cas afirmatiu, especifiqueu-los: / En caso afirmativo, especifíquelos:

	

	F. Avaluació de la qualitat del període de mobilitat / Evaluación de la calidad del periodo de movilidad	
Avalueu la qualitat del període d’intercanvi en una escala de l’1 al 5 (1=pobre o negatiu, 5=excel·lent). 
Evalúe la calidad del periodo de intercambio en una escala del 1 al 5 (1=pobre o negativo, 5=excelente). 

* Valoració dels resultats acadèmics/professionals / Valoración de los resultados académicos/profesionales	
		1	2	3	4	5	
* Valoració dels resultats culturals i socials / Valoración de los resultados culturales y sociales	
		1	2	3	4	5	
* Avaluació global de l’estada / Evaluación global de su estancia	
		1	2	3	4	5	
* Satisfacció global amb l’ORI / Satisfacción global con la ORI	
		1	2	3	4	5	

	G. Accions previstes per a ajudar a la difusió i explotació de l’experiència i els resultats de la mobilitat al vostre servei/universitat
	     Acciones previstas para ayudar a la difusión y explotación de la experiencia y los resultados de la movilidad en su servicio/universidad 	

	

(Firma / Firma)

Castelló de la Plana, ............. d ............................................................. de 20........