Títol del projecte: …………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
País d’actuació: ………………………………………………………………………………………………………….……………………..

Responsable del projecte a la Universitat Jaume I:………………………………………..……….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Departament/Servei/Unitat: …………………………………………………………………………..…………….…………………
Adreça electrònica: …………………………..………………..….………..………  Telèfon: ………..…..……………..……………

Indiqueu, si escau, l’any o anys en què aquest projecte va rebre qualsevol tipus de subvenció amb anterioritat a l’actual convocatòria: …………………………………….…..…….…………………
Hi ha conveni de col·laboració amb la contrapart? Especifiqueu-ne quin i la data: ….……….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
Data de la convocatòria: ……………………………………………………………………..……………….…..………………………
Data de l’inici del projecte: …………………………………………………………………………………………….………………
Data de finalització prevista: ……………………………………………………………………………..……………………………
						Vist i plau                 						                 Director/a o cap del Departament/Servei/Unitat	

(Signatura)					                                 (Signatura)

Castelló de la Plana,.........  d.......................................  de 2019

Dades de l’equip sol·licitant
Departament/Servei/Unitat que presenta la sol·licitud: ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
País d’actuació: ……………………………………………………………………………………………………..…………………………..

Persona de contacte a la Universitat Jaume I responsable del projecte: ………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
Adreça electrònica: …………………………………………………………………………………………..………….…..….……………  
Telèfon: …………………………..………………..……………..………  Fax: ………..…..………………………………….….……………

Altres membres de la Universitat Jaume I que pertanyen a l’equip:

Nom i cognoms	Departament/Unitat/Servei a què pertany	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	

Dades de la contrapart
Institució: ………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CIF o similar: ……………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Adreça: ……………………………………………………………….………………………………………………………………………….…..
Localitat: …………………………………………………………….… Província: …………………………………………………….…  
País: ……………………………..………… Telèfon: ……………………………..…………  Fax: ……………………..…………………
Tipus d’institució: …………………………………………………………………………..……………………….………………………
Naturalesa jurídica:   Pública   Privada

Persona responsable del projecte: ……………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Càrrec: ……………………………………………………………………………………..…………………………………….…..….……………  
Adreça electrònica: …………………………..………………..….………..………  Telèfon: ………..…..……………..……………

Finançament del projecte en euros

Concepte
	
Import	
%	

1
	
Cost total del projecte
		
%	

2	
Ajuda sol·licitada a l’UJI
		
%	

3	
Altres aportacions o subvencions públiques	Entitat	Import	%	
				%	
				%	
				%	

4	
Aportacions o subvencions privades	Entitat	Import	%	
				%	
				%	
				%	

5	
Aportacions des de la contrapart
		%	

Descripció per partides de les despeses corresponents a la subvenció sol·licitada a l’UJI 

	Any 2018
	
	Euros

	Altra moneda
(indiqueu-la, si escau)	
Despeses de material inventariable			
Despeses de material fungible
			
Despeses de desplaçament (bitllets i transport)
			
Despeses d’estada (allotjament i manutenció)
			
Despeses d’assegurances
			
Altres despeses (amb autorització prèvia de la OCDS)
			
Total de despeses

	Tipus de canvi aplicat		

Desglossament per conceptes

Despeses de material inventariable 

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

Despeses de material fungible

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

Despeses de viatge (bitllets i transport)

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

Despeses d’estada (allotjament i manutenció)

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

Assegurances

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

Altres despeses (amb autorització prèvia de la OCDS)

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

DESCRIPCIÓ DEL PROJECTE

Breu descripció del context geogràfic, social i economicopolític de la zona.

	Enumeració dels objectius generals i específics que es pretenen obtenir. 

Descripció de les activitats a realitzar (interrelació amb els objectius previstos especificant períodes de realització i altres dades rellevants). 

Estudis d’impacte realitzats (si és el cas).

Línia de base (si és el cas)

MATRIU DE  PLANIFICACIÓ DEL PROJECTE (MPP):

Lògica de la intervenció	Indicadors objectivament verificables	Fonts de verificació	Hipòtesis/Factors externs	
Objectiu General

				
Objectiu Específic

				
Resultats

				
Activitats

	Recursos	Pressupost	Condicions prèvies

	

Cronograma d’activitats 

Activitat	Període 
de realització	Objectiu previst