A. Dades personals

Nom i cognoms:
NIF/NIE/PASSAPORT: 
Adreça electrònica uji: 						Tel.:
Programa de doctorat:
Data d'admissió en el programa:
Nom del tutor o tutora:
Nom del director/s o directora/es:

B. Dades del centre on es realitzarà l'estada

Institut d'investigació/Universitat: 
Posició de la Institució en el ranking mundial (consultar les següents webs):
•	Universitats: http://cwur.org/2018-19.php
•	Centres de Recerca: http://research.webometrics.info/en/world

Laboratori/Departament:
Responsable de l'estada en el centre receptor:
Adreça electrònica institucional: 
País:

Data Inici de l'estada:
Data Fi de l'estada:

C. Pla de treball

Títol:

Identifica els objectius detallats en el pla d'investigació (PI) de la tesi doctoral que serien desenvolupats total o parcialment en aquesta estada(màx. 500 paraules):

Signatura de la persona sol·licitant			Signatura del director o directora
Castelló de la Plana,	de/d'			de 20