Títol del projecte: …………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
País d’actuació: ………………………………………………………………………………………………………….……………………..

Responsable del projecte a la Universitat Jaume I:………………………………………..……….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Departament/Servei/Unitat: …………………………………………………………………………..…………….…………………
Adreça electrònica: …………………………..………………..….………..………  Telèfon: ………..…..……………..……………

Indiqueu, si escau, l’any o anys en què aquest projecte va rebre qualsevol tipus de subvenció amb anterioritat a l’actual convocatòria: …………………………………….…..…….…………………
Hi ha conveni de col·laboració amb la contrapart? Especifiqueu-ne quin i la data: ….……….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
Data de la convocatòria: ……………………………………………………………………..……………….…..………………………
Data de l’inici del projecte: …………………………………………………………………………………………….………………
Data de finalització prevista: ……………………………………………………………………………..……………………………
						Vist i plau                 						                 Director/a o cap del Departament/Servei/Unitat	

(Signatura)					                                 (Signatura)

Castelló de la Plana,.........  d.......................................  de 2017...........

Dades de l’equip sol·licitant
Departament/Servei/Unitat que presenta la sol·licitud: ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
País d’actuació: ……………………………………………………………………………………………………..…………………………..

Persona de contacte a la Universitat Jaume I responsable del projecte: ………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
Adreça electrònica: …………………………………………………………………………………………..………….…..….……………  
Telèfon: …………………………..………………..……………..………  Fax: ………..…..………………………………….….……………

Altres membres de la Universitat Jaume I que pertanyen a l’equip:

Nom i cognoms	Departament/Unitat/Servei a què pertany	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	
…………………..………………..….………..…	…………………………..………………..………………………………………..………..………	

Dades de la contrapart
Institució: ………………………………………………………………………..………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CIF o similar: ……………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Adreça: ……………………………………………………………….………………………………………………………………………….…..
Localitat: …………………………………………………………….… Província: …………………………………………………….…  
País: ……………………………..………… Telèfon: ……………………………..…………  Fax: ……………………..…………………
Tipus d’institució: …………………………………………………………………………..……………………….………………………
Naturalesa jurídica:   Pública   Privada

Persona responsable del projecte: ……………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Càrrec: ……………………………………………………………………………………..…………………………………….…..….……………  
Adreça electrònica: …………………………..………………..….………..………  Telèfon: ………..…..……………..……………

Finançament del projecte en euros

Concepte
	
Import	
%	

1
	
Cost total del projecte
		
%	

2	
Ajuda sol·licitada a l’UJI
		
%	

3	
Altres aportacions o subvencions públiques	Entitat	Import	%	
				%	
				%	
				%	

4	
Aportacions o subvencions privades	Entitat	Import	%	
				%	
				%	
				%	

5	
Aportacions des de la contrapart
		%	

Descripció per partides de les despeses corresponents a la subvenció sol·licitada a l’UJI 

	Any 2015
	
	Euros

	Altra moneda
(indiqueu-la, si escau)	
Despeses de material inventariable, infraestructures, construcció i reformes 
			
Despeses de material fungible
			
Despeses de desplaçament (bitllets i transport)
			
Despeses d’estada (allotjament i manutenció)
			
Despeses d’assegurances
			
Altres despeses (amb autorització prèvia de la OCDS)
			
Total de despeses

	Tipus de canvi aplicat		

Desglossament per conceptes

Despeses de material inventariable, infraestructures, construcció i reformes 

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

Despeses de material fungible

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

Despeses de viatge (bitllets i transport)

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

Despeses d’estada (allotjament i manutenció)

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

Assegurances

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

Altres despeses (amb autorització prèvia de la OCDS)

Concepte	Euros	Altres monedes	

			

			

			

			

	

DESCRIPCIÓ DEL PROJECTE

Breu descripció del context geogràfic, social i economicopolític de la zona.

Enumeració dels objectius generals i específics que es pretenen obtenir. 

Descripció de les activitats a realitzar (interrelació amb els objectius previstos especificant períodes de realització i altres dades rellevants). 

Estudis d’impacte realitzats (si és el cas).

Línia de base (si és el cas)

MATRIU DE  PLANIFICACIÓ DEL PROJECTE (MPP):

Lògica de la intervenció	Indicadors objectivament verificables	Fonts de verificació	Hipòtesis/Factors externs	
Objectiu General

				
Objectiu Específic

				
Resultats

				
Activitats

	Recursos	Pressupost	

Condicions prèvies

	

Cronograma d’activitats 

Activitat	Període 
de realització	Objectiu previst