Dades dels organitzadors:

Nom i cognoms del responsable: 	DNI: 	

Adreça electrònica: 	Telèfon: 	

Departament/Centre/Servei/Entitat: 	

Dades del curs a reconèixer:

Títol del curs: 	
Professorat que ho ha impartit: 	
Objectius:
	
Continguts/Temari:

Calendari d’impartició: 	
Lloc d’impartició: 	
Durada (hores totals a reconèixer diferenciant presencials i no presencials si es el cas):	
Observacions (opcional): 

La persona interessada,

(Firma i data: 	)