A. Dades generals 	
Nom i cognoms
		DNI
		
Telèfon
		Adreça electrònica
		Departament / Unitat

	B. Documentació	
         
        Sol·licitud per al curs 2016/17
       Altres  			

			

Firma de la persona sol·licitant					Firma*

Castelló de la Plana, ................. d.......................................................  de 20.........

	1. Tipus de plaça            	
        Pràctiques de grau            Pràctiques de final de grau/màster           Pràctiques de màster                                                              	
Facultat / Escola / Institut

2. Dades de la institució receptora 	
Denominació
		
Adreça
		Localitat
		País
		
Telèfon / Fax
		Adreça electrònica
		Web
		
Nom de la persona de contacte
		Categoria
		Adreça electrònica
		
     Conveni de col·laboració amb l’UJI:         No         Sí   Data	  	                  S’adjunta una còpia del conveni     	

3. Descripció de la plaça 	
Estudi o estudis a què correspon
		
Indiqueu si es demana algun requisit especial (idioma, competències professionals, informàtiques, etc.)
		
Resum del pla de treball que ha de desenvolupar l’estudiantat

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
		
Data d’inici de l’estada (aprox.)
		Duració de l’estada (aprox.)

4. Professorat responsable de la Universitat Jaume I*	
Nom i cognoms
		Telèfon
		
Departament
		Àrea de coneixement
		Adreça electrònica