Dades dels organitzadors:

Nom i cognoms del responsable: 	DNI: 	

Adreça electrònica: 	Telèfon: 	

Departament/Centre/Servei/Entitat/GIE/SPIE: 	

COL·LABORACIÓ SOL·LICITADA A L’USE (marcar amb una creu):

 Assessorament (disseny, planificació, etc.)	 Gestió de les inscripcions	
 Reconeixement com a curs de Formació PDI	 Avaluació del curs	
 Certificació al PDI assistent	 Difusió al PDI	

Dades del curs (provisional):

Títol del curs: 	
Professorat que ho imparteix: 	
Objectius:
	
Continguts/Temari:
	
Calendari d’impartició: 	
Lloc d’impartició: 	
Durada (hores totals diferenciant presencials i no presencials, si es el cas):	
Observacions (opcional): 

La persona interessada,

(Firma i data: 	)